sábado, 16 de julio de 2011

Estres y transtornos cardiovasculares: un enfoque cognitivo


POR LA DRA. MIRTA LAHAM

El desarrollo de las teorías de la emoción permitió el planteo de teorías cognitivas del estrés. Uno de los primeros investigadores que ha enfatizado la importancia de los factores psicológicos ha sido Lazarus. Para él en el proceso de estrés hay que tener en cuenta tres variables:

- Las demandas, exigencias desafíos y amenazas del medio ambiente externo en que se desenvuelve el sujeto.
- Los recursos a disposición del sujeto para dar cuenta de la presión que recibe.
- El grado de satisfacción que experimenta en la situación productora de estrés.

Todas las teorías cognitivas parten de definir al estrés como una respuesta a una cognición amenazadora que consiste en incrementar la activación de un organismo más rápidamente que su capacidad de adaptación para atenuarla. Esta cognición (estimulación) no es nociva en sí misma y provoca una estrategia adaptativa y no una mera evitación.

El organismo se adapta a través de cuatro ejes: psicofisiológico, psiconeuroendocrino, psicoinmunológico y conductual. La conducta está determinada por cogniciones, hipótesis y creencias, lo que permite conceptualizar el estrés como un proceso dependiente de las significaciones para un sujeto. El estrés es un proceso determinado por evaluaciones subjetivas.

El grado de satisfacción que una persona experimenta en una situación productora de estrés esta asociado con la percepción que el sujeto tenga de dicha situación y nos permite distinguir dos tipos de estrés: el eustrés y el distrés .El eustrés es un estrés con connotaciones positivas para la salud y se considera una forma básica de motivación. El distrés es el estrés con connotaciones negativas para la salud y puede conducir a disfunciones, diferentes trastornos, enfermedades y muerte.Teniendo en cuenta sus efectos en los ejes emocional, biológico, psicológico y conductual, podemos distinguir adecuadamente entre estos dos tipos de estrés.

El eustrés presenta:

- Sesde el punto de vista de las consecuencias emocionales: alegría, felicidad y activación óptima.

- Desde el punto de vista de las consecuencias biológicas: favorece el fortalecimiento del sistema inmunitario, permitiendo un mayor autocontrol de la activación cardiovascular.

- Desde el punto de vista de sus consecuencias psicológicas: incrementa la autoconfianza y la autoestima. Permite una mayor percepción del control. Otorga expectativas más realistas sobre el logro de metas. Permite sostener relaciones interpersonales más firmes y fluidas, con una mayor percepción del apoyo social disponible. Aumenta la capacidad de desconexión, evitando la sobrecarga.

- Desde el punto de vista conductual: favorece un mayor incremento en la motivación hacia hábitos saludables, mejorando la calidad de vida. En el caso de presencia de enfermedad, existe una mayor adherencia y seguimiento de los tratamientos médicos. Se facilita el diálogo y la capacidad de negociación.

Por su parte, el distrés presenta:

- Desde el punto de vista de las consecuencias emocionales: hostilidad, ansiedad, miedo, depresión y una hiperactivación sostenida.

- Desde el punto de vista de las consecuencias biológicas: hay un considerable incremento de la actividad cardiovascular y la posibilidad de padecer enfermedades como: úlceras, cáncer, artritis, asma, etc.

- Desde el punto de vista de las consecuencias psicológicas: el sujeto presenta actitudes desadaptativas, incrementando la probabilidad de conflictos. Existe una mayor incapacidad para establecer relaciones interpersonales, con la consecuente pérdida de su percepción del apoyo social disponible. También puede presentar disomnias, disfunciones sexuales y distorsiones cognitivas.

- Desde el punto de vista conductual: probablemente se desarrollen hábitos perjudiciales para la salud.

Existe un aumento en la probabilidad de accidentes, por reducción de la atención y la concentración. Se observa la presencia de actitudes violentas y agresivas.

El distrés y sus consecuencias dañinas para la salud han sido investigados extensamente, pero se ha prestado una menor atención a las respuestas positivas al estrés.

El coping, o estilo de enfrentamiento, es un término que da cuenta de los esfuerzos del individuo para vencer las demandas de una situación dañina, amenazante o desafiante, que son percibidas e interpretadas por los sujetos como excesivas, al límite de sus recursos. El coping puede consistir en conductas o respuestas intrapsíquicas orientadas a superar, reducir o tolerar dichas demandas.

Puede clasificarse el coping acentuando dos puntos de vista: por un lado, como estilo de enfrentamiento focalizado en el problema, pero, también, como estilo de enfrentamiento focalizado en la emoción.

En el primer caso —estilo focalizado en el problema— se considera el esfuerzo involucrado en mejorar el problema de la relación sujeto-medio ambiente: un esfuerzo que se orienta a "cambiar las cosas". Ejemplos de este estilo de enfrentamiento son la búsqueda de información previa a la acción, la represión de acciones impulsivas y prematuras y confrontamiento de la responsabilidad del agente.

En el segundo caso, el estilo de enfrentamiento focalizado en la emoción funciona como un paliativo. Es el conjunto de pensamientos o acciones que tienen por objetivo aliviar el impacto emocional del estrés. Estas estrategias de enfrentamiento no modifican la situación amenazante o dañina, pero permite al sujeto "sentirse mejor". Como ejemplos de este estilo de enfrentamiento pueden mencionarse: eludir pensamientos sobre la situación amenazante, negar las malas situaciones, distanciarse emocionalmente de la situación por medio del humor y, también, la relajación por medios naturales o artificiales (ingesta de tranquilizantes).

Algunas estrategias de este estilo de enfrentamiento centran su atención en las circunstancias particulares que provocan el estrés —por ejemplo, pensar en el romance de verano en lugar de preparar un examen—. Otras estrategias buscan modificar el significado de la situación, pasada o presente, que provoca estrés. Esta última estrategia es análoga a las estrategias tradicionalmente clasificadas como mecanismos de defensa.

Los estresores son los agentes que provocan la respuesta de estrés. No son exclusivamente de naturaleza física, tanto las emociones —amor, odio, alegría, enojo y miedo— como los pensamientos, son característicos del síndrome de estrés. Pero los agentes psicológicos (emociones y pensamientos) no pueden considerarse como los únicos factores de estrés. Típicas reacciones de estrés se presentan en pacientes expuestos a trauma, hemorragia y bajo anestesia profunda. Los anestésicos son usados comúnmente en medicina experimental para producir estrés. El estrés provocado por la anestesia profunda es un serio problema en cirugía clínica .

En términos generales, dado que el estrés se define como un proceso que depende de las cogniciones (significados) que el sujeto hace de su entorno, el valor traumático de un acontecimiento depende exclusivamente de su traducción subjetiva. Un acontecimiento en general considerado positivo —por ejemplo salir de vacaciones— puede ser negativo para la homeostasis de algunos organismos; y acontecimientos negativos —como un divorcio— serían liberadores de mucha tensión. Hay eventos que dependen de frustraciones, inadaptaciones y psicopatologías donde la memoria se traiciona ampliando el poder estresante de hechos recientes y valorando mínimamente el de hechos lejanos en el tiempo.

ESTRES Y TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES

El estrés puede conducir a una enfermedad somática por tres vías diferentes:
- Por la ruptura de la función del tejido por influencia neurohumoral bajo estrés: una mayor efusión de hormonas poderosas que alteran el cuerpo, como en los casos de palpitación del corazón, sudoración, temblor, fatiga, etc.
- Por ejercer estilos de enfrentamiento dañinos para la salud: Intrínsecamente, estilos nocivos de vida incrementarían la posibilidad de enfermedad dañando los tejidos del cuerpo, como en casos de intento de mejoramiento social que surgen de la presión por un mejor estilo de vida —caso del tipo A de conducta— que se deriva en conductas de descanso mínimo, deficiente alimentación, abuso de alcohol y tabaco.
- Por causa de factores psicológicos y/o sociales que conducen a minimizar el significado de los síntomas, lo que impide acceder a programas de tratamiento: ésta también es una conducta que se presenta en los tipo A, quienes generalmente desestiman los síntomas de dolor o fatiga retrasando el pedido de ayuda médica.

La evitación de la consulta y/o tratamiento médicos puede aparecer como un mecanismo de defensa, o como una forma de cultura "estoica". Esta evitación puede ser fatal en algunas circunstancias, como en los casos de ataque al corazón, donde la negación a la ayuda médica disminuye las posibilidades de sobrevida.

Cotidianamente nos enfrentamos a agentes estresores que pueden provocarnos un incremento en la activación fisiológica que aumenta la probabilidad de padecer enfermedades coronarias.

Existiendo, por supuesto, diferencias individuales respecto del efecto que provocan los estímulos estresores en el organismo y que conducen a una mayor o menor reactividad cardíaca. El estrésnegativo actuaría como desencadenante, de manera activa y aguda, de episodios cardíacos.La noción de estrés cubre un espacio que va desde suaves molestias a la amenaza de muerte, desde un susto momentáneo a tensiones crónicas, con el correspondiente espectro de respuestas. Estas respuestas fueron clasificadas por Eliot (1990) en fisiológicas y patofisiológicas.

Respuestas fisiológicas:
El SNC controla la función cardiovascular por medio de barorreceptores y numerosos aferentes y eferentes de las conexiones neuroendocrinas del sistema nervioso autónomo. Las investigaciones experimentales y clínicas han coincidido en medir los efectos del estrés a través del aumento de cortisol y de las catecolaminas. Estos efectos del estrés son posteriormente modulados por:

- Varios neuropéptidos
- Estimulación vagal
- Influencias circardianas
- Mecanismos adaptativos
- Susceptibilidad genética
- La presencia de defectos o de enfermedad

Respuestas patofisiológicas:
Las respuestas fisiológicas pueden volverse perjudiciales y conducir a un proceso de enfermedad desarrollando una o varias de las siguientes patologías:

- Hipertensión: Si bien el estrés puede elevar la presión arterial, no está probado que alcance por sí sólo para sostener la hipertensión. Sin embargo puede actuar como disparador.
- Aterosclerosis: El estrés fisiológico y metabólico puede agravar el proceso de aterosclerosis en cualquiera de sus fases, elevando la presión sanguínea, aumentando la posibilidad de daños en el interior de la arteria, movilizando lípidos y aumentando la adherencia de plaquetas al agregar elementos que ayuden al crecimiento de la placa.

Se ha observado que los niveles de colesterol, en pacientes coronarios bajo períodos de estrés, aumentan en forma análoga al aumento que presentan estudiantes en épocas de examen, o soldados durante entrenamientos con armas altamente destructivas, o pacientes en períodos previos a una intervención quirúrgica.Los niveles de lípidos son más lábiles, en el curso de una situación estresante pueden elevarse hasta un 159%.

- Isquemia:
Las lesiones de arterias, trombos y vasoespasmos, relacionados con la reacción al estrés, pueden disminuir el suministro de sangre a un área del corazón. Así, los aumentos de velocidad del corazón y de la resistencia sistémica total se suman al aumento de demanda de oxígeno.Se ha observado que la isquemia silente es frecuente en asociación con actividades estresantes, como hablar en público, esperar los resultados de una angiografía, etc..

- Muerte súbita:
Se ha comprobado que la vulnerabilidad a la fibrilación ventricular —mecanismo principal de la muerte súbita— aumenta bajo agentes estresores. Junto con el aumento de vulnerabilidad a la fibrilación, también puede observarse, activación simpática y aumento de los niveles de catecolaminas que producían lesiones miocárdicas, similares a las lesiones del músculo esqueletal que se rompe por sobrecontracción. Estas lesiones se presentaron en el 86% de los casos de muerte súbita en pacientes cardíacos.

Las investigaciones de Gullette y col. en la Duke University Medical Center de Durham (1997) encontraron que, en pacientes con afecciones estables de las coronarias, las emociones negativas (frustración, tensión mental y tristeza) se asocian con una duplicación del riesgo de isquemia del miocardio durante el transcurso de su vida cotidiana. Por el contrario, las emociones positivas (felicidad y autocontrol) se asocian con un menor riesgo de acontecimientos isquémicos, aunque la relación tiene en este caso una importancia menor que la anterior.

El estrés disminuye el umbral para la fibrilación ventricular (arritmia fatal) y la muerte súbita. En los países occidentales casi el 65% de las muertes atribuibles a ataques cardíacos se producen en forma súbita donde la arritmia ventricular es el mecanismo fisiopatológico final.

El estrés que se supone disminuye el umbral para la inestabilidad eléctrica, aumenta la probabilidad de este tipo de arritmia.

El estrés negativo puede incluir reducciones en el aporte de oxígeno al miocardio, así como aumentos en la demanda de éste. Esto ha venido sugerido por la observación de que, durante procesos de estrés, la isquemia comienza con frecuencias cardíacas que son menores que las que se presentan durante el ejercicio físico.

A su vez, pruebas de laboratorio han indicado que el estrés negativo es fuente de disfunción endotelial en segmentos coronarios ateroscleróticos y también de una dilatación insuficiente de los vasos coronarios de resistencia.

Por último, los estudios sobre isquemia inducida por estrés negativo permiten identificar a los individuos más susceptibles al estrés de la vida cotidiana. Estos sujetos presentarían:

- Aumento de la descarga simpática
- Respuestas neurohumorales prolongadas
- Cambios en la agregación y adhesión plaquetaria
- Cambios en la actividad fibrionolítica (estados coagulatorios)
- Portación de factores de filtración de estrés mecánico
- Alteraciones del control del sistema nervioso central sobre el circulatorio
- Cambios electrolíticos

Todos estos rasgos, sumados a otras expresiones biológicas reconocidas de estrés negativo, pueden afectar la expresión clínica de la coronariopatía de base. Estas coronariopatías serían trastornos psicosomáticos y la adición de tratamientos psicosociales a los tratamientos clásicos de rehabilitación cardíaca reducirían sensiblemente la mortalidad, la morbilidad y algunos de los factores de riesgo biológico.

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Fuente: http://www.psicocardiologia.com.ar/artprofesionales/206-estres-y-transtornos-cardiovasculares-un-enfoque-cognitivo.html

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